ΚΙΝΗΤΙΚΗ ΜΑΘΗΣΗ ΚΑΙ ΠΛΑΣΤΙΚΟΤΗΤΑ ΕΓΚΕΦΑΛΟΥ

ΚΙΝΗΤΙΚΗ ΜΑΘΗΣΗ

Ο έλεγχος της κίνησης είναι άμεσα συνδεδεμένος με την οργάνωση του Κεντρικού Νευρικού Συστήματος (ΚΝΣ). Η κινητική μάθηση είναι μία συνεχής σε όλη τη διάρκεια της ζωής διαδικασία και υπάρχουν πολλές ομοιότητες ανάμεσα στην φυσιολογική ανάπτυξη, την απόκτηση νέων δεξιοτήτων και την επανεκπαίδευση έπειτα από μια νευρολογική βλάβη. Η μάθηση είναι συνυφασμένη με την εξάσκηση που οδηγεί σε βραχυπρόθεσμες ή μακροπρόθεσμες αλλαγές στις κινητικές δεξιότητες. Η εξάσκηση αποτελεί επίσης σημαντικό κομμάτι στην αποκατάσταση ασθενών με διαταραγμένο κινητικό έλεγχο. Η κινητική μάθηση ορίζεται ως η διαδικασία απόκτησης δεξιοτήτων απαραίτητων για την εκτέλεση συγκεκριμένων δραστηριοτήτων. Η διαδικασία αυτή θα μπορούσε να περιγραφεί ως η εξεύρεση λύσης σε κάθε κινητική πρόκληση που προκύπτει και βασίζεται στην αλληλεπίδραση του ατόμου, της συγκεκριμένης δραστηριότητας και του περιβάλλοντος. Η κινητική μάθηση λοιπόν αποτελείται από το σύνολο όλων αυτών των διαδικασιών που συνδέονται με την εξάσκηση και οδηγούν σε σχετικά μόνιμες αλλαγές των κινητικών δεξιοτήτων (Schmidt & Lee, 1999). Η μάθηση μπορεί να είναι βραχυπρόθεσμη ή μακροπρόθεσμη και είναι συνυφασμένη με την «μνήμη» που διαθέτει το ΚΝΣ. Η βραχυπρόθεσμη μνήμη περικλείει περιορισμένες δυνατότητες καθώς έχει μικρή διάρκεια. Η μακροπρόθεσμη μνήμη επέρχεται όταν υπάρχει συνεχής εξάσκηση σε μια δραστηριότητα, κάτι που έχει σαν αποτέλεσμα τελικά την απόκτηση μόνιμων δεξιοτήτων (Schmidt & Lee, 1999). Αυτή η μακροπρόθεσμη μνήμη και μάθηση είναι που συνδέεται με λειτουργικές και δομικές αλλαγές, ενδεικτικές της πλαστικότητας του εγκεφάλου (Floyer-Lea & Matthews, 2004).

ΠΡΟΣΦΑΤΕΣ ΘΕΩΡΙΕΣ ΚΙΝΗΤΙΚΗΣ ΜΑΘΗΣΗΣ

The Dynamic Systems Theory

Η θεωρία των δυναμικών συστημάτων (dynamic systems theory-DST) αποτελεί ένα από τα πιο πρόσφατα πλαίσια αναφοράς που αφορούν την κινητική ανάπτυξη. Η θεωρία αυτή αναφέρει ότι η κινητική συμπεριφορά είναι το προϊόν της αλληλεπίδρασης πολλών συστημάτων. Η πλέον ολοκληρωμένη κινητική λειτουργία προέρχεται από την αυθόρμητη αυτο-οργάνωση και την αλληλεπίδραση των διάφορων συστημάτων προκειμένου να επιτευχθεί ένας λειτουργικός στόχος. Τα συστήματα αυτά έχουν 3 πηγές: το παιδί, την δραστηριότητα και το περιβάλλον. Τα υποσυστήματα που περιλαμβάνονται μέσα στο ίδιο το παιδί δεν είναι μόνο το ΚΝΣ αλλά και άλλοι παράγοντες όπως ο χαρακτήρας, το νοητικό και το γνωσιακό επίπεδο (Law et al., 2007, Sugden, 2007, Thelen, 1995). Αυτή η υπόθεση θα μπορούσε να εξηγήσει το γιατί όλοι οι ασθενείς με συγκεκριμένη παθολογία δεν αντιδρούν με τον ίδιο τρόπο σε συγκεκριμένη θεραπευτική παρέμβαση. Αυτοί οι επιπλέον παράγοντες που συνδέονται με τον ασθενή θα πρέπει να αποτελούν μέρος της κλινικής συλλογιστικής όσον αφορά την καταλληλότητα της εκάστοτε θεραπευτικής παρέμβασης για το συγκεκριμένο κλινικό περιστατικό. Η θεωρία των δυναμικών συστημάτων διαφέρει κάθετα από τις παραδοσιακές νευροαναπτυξιακές θεωρίες, καθώς προτείνει ότι ακόμη και βασικά αναπτυξιακά ορόσημα όπως το μπουσούλισμα, η έκταση του χεριού προκειμένου να επιτευχθεί η σύλληψη ενός αντικειμένου που βρίσκεται μακρυά ή το περπάτημα μαθαίνονται μέσα από μια διαδικασία προσαρμογής των δυναμικών συστημάτων προκειμένου να ολοκληρωθεί η καινούρια δραστηριότητα. Η προσαρμογή αυτή επιτυγχάνεται με συνεχείς εξερευνήσεις και εύρεση της καταλληλότερης λύσης μέσα από μια πληθώρα πιθανών επιλογών. Η υπόθεση εδώ είναι ότι το βρέφος κινητοποιείται από την ίδια την δραστηριότητα. Η δραστηριότητα (και όχι γενετικά προκαθορισμένες οδηγίες) είναι αυτή που αποτελεί την κινητήρια δύναμη για αλλαγή. Η άποψη ότι η αυθόρμητη αυτο-οργάνωση οδηγεί στην καλύτερη κινητική λύση αποτελεί μία πρόκληση για τους θεραπευτές για αναθεώρηση της παραδοσιακής απόρριψης των «μη φυσιολογικών» κινητικών προτύπων όπως το κάθισμα W που πολλά παιδιά με εγκεφαλική παράλυση αυθόρμητα ανακαλύπτουν και χρησιμοποιούν αποτελεσματικά σε αρκετές περιπτώσεις (Law et al., 2007, Mastos et al., 2007). Αυτό το πλαίσιο αναφοράς προσφέρει μια θεωρητική βάση για εκείνα τα θεραπευτικά μοντέλα που θέτουν την επίτευξη της λειτουργικότητας ως στόχο σε αντίθεση με την «νορμαλοποίηση» των κινητικών στρατηγικών.

The Neuronal Group Selection Theory

Η θεωρία σχηματισμού των νευρολογικών ομάδων και της επιλογής (Neuronal Group Selection Theory-NGST) συνδυάζει το γενετικό κομμάτι των Νευρο-Αναπτυξιακών Θεωριών και το περιβαλλοντολογικό κομμάτι της Θεωρίας των Δυναμικών Συστημάτων. Οι Sporns και Edelman (1993)προσπάθησαν με αυτή την θεωρία να εξηγήσουν την ποικιλομορφία που παρατηρείται στην ανάπτυξη μεταξύ διαφορετικών ατόμων. Η θεωρία τους λοιπόν δέχεται ότι οι γενετικές πληροφορίες είναι αυτές που παίζουν τον πρώτο ρόλο για την αρχική οργάνωση της κινητικής ανάπτυξης. Όταν πια εγκαθιδρυθούν τα πρωταρχικά νευρολογικά συστήματα, η ανάπτυξη εξελίσσεται με διάφορες επιλογές που γίνονται βασισμένες στις αισθητηριακές πληροφορίες που προέρχονται από το περιβάλλον και παράγονται μέσα από την εξάσκηση και την εμπειρία.  Όταν ολοκληρώνονται οι επιλογές ελαττώνεται και η αστάθεια στις κινητικές επιδόσεις. Αυτή είναι μια διαδικασία που επαναλαμβάνεται συνεχώς καθώς το άτομο ασταμάτητα βρίσκεται εκτεθειμένο σε νέες εμπειρίες. Οι αισθητηριακές πληροφορίες που προκύπτουν μέσα από αυτές τις εμπειρίες έχουν σαν αποτέλεσμα την δημιουργία νέων κινητικών πατέντων ενώ τα παλιά συχνά εξασθενούν. Κάποια συγκεκριμένα βέβαια που συνδέονται με ισχυρή θετική ανατροφοδότηση είναι πιθανό να σταθεροποιηθούν ακόμη περισσότερο με τον χρόνο. Ένα παράδειγμα αντικατάστασης κινητικών πατέντων με τον χρόνο θα μπορούσε να αφορά το μπουσούλισμα, το οποίο σταδιακά αντικαθίσταται από άλλους τρόπους μετακίνησης. Αυτή η διαδικασία οδηγεί στο «δευτερογενές ρεπερτόριο». Το δευτερογενές νευρολογικό ρεπερτόριο και οι σχετικοί μηχανισμοί επιλογών είναι που αποτελούν τελικά την βάση για την ώριμη, ποικιλόμορφη κινητική συμπεριφορά που είναι ικανή να προσαρμοστεί στις περιβαλλοντολογικές προκλήσεις (Hadders-Algra, 2000, Thelen, 1995). Αν πάρουμε τα παιδιά με εγκεφαλική παράλυση για παράδειγμα θα διαπιστώσουμε ότι όχι μόνο έχουν αρχικά ένα περιορισμένο κινητικό ρεπερτόριο αλλά εμφανίζουν και πολλές δυσκολίες στην διαδικασία των επιλογών λόγω διαταραχών στην επεξεργασία ιδιοδεκτικών, απτικών, οπτικών και άλλων αισθητηριακών ερεθισμάτων. Η εξάσκηση σε δραστηριότητες που συμπεριλαμβάνει την συνεχή εισροή αισθητηριακών ερεθισμάτων από το περιβάλλον σαν αποτέλεσμα της κίνησης αλλά και η εσωτερική ανατροφοδότηση, θεωρείται με βάση αυτό το πλαίσιο αναφοράς ως ένας τρόπος να μειωθεί η αστάθεια στην εκτέλεση μιας κινητικής ακολουθίας και έτσι να βρεθεί η καταλληλότερη προσαρμογή της κινητικής συμπεριφοράς για την συγκεκριμένη δραστηριότητα (Hadders-Algra, 2001).

ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΠΟΥ ΕΠΗΡΕΑΖΟΥΝ ΤΗΝ ΚΙΝΗΤΙΚΗ ΜΑΘΗΣΗ ΚΑΙ ΕΝΕΡΓΟΠΟΙΟΥΝ ΤΗΝ ΠΛΑΣΤΙΚΟΤΗΤΑ ΤΟΥ ΕΓΚΕΦΑΛΟΥ

Η κινητική μάθηση μπορεί να επηρεαστεί από διάφορους παράγοντες, εσωτερικούς ή περιβαλλοντολογικούς. Ένας από αυτούς είναι τα αισθητηριακά ερεθίσματα που συνοδεύουν την κάθε κίνηση, είτε αυτά προέρχονται από τα αισθητήρια όργανα του ατόμου είτε από κάποια εξωτερική πηγή παροχής ανατροφοδότησης, όπως ο θεραπευτής για παράδειγμα. Στην περίπτωση ασθενών με νευρολογική βλάβη αυτή η εξωτερική πηγή ανατροφοδότησης συχνά είναι πολύ σημαντική καθώς μπορεί να υπάρχει δυσκολία στην πρόσληψη και επεξεργασία ερεθισμάτων από τα εσωτερικά αισθητήρια όργανα.

Διάφορες μελέτες έχουν παρουσιάσει ευρήματα που υποστηρίζουν την άποψη ότι η εξάσκηση, η εμπειρία και η ύπαρξη ενός εμπλουτισμένου σε ερεθίσματα περιβάλλοντος οδηγεί σε μετρήσιμες αλλαγές στον εγκέφαλο, όπως αύξηση βάρους, αύξηση μεγέθους των νευρώνων και των δενδριτικών διακλαδώσεων (Leonard, 1998, Nudo, 1999, Nudo, 2003, Nudo et al., 2001). Άλλες μελέτες έχουν βρει ότι η απαγόρευση αισθητηριακών ερεθισμάτων από το ένα μάτι μικρών ζώων (στην ηλικία που μόλις ανοίγουν τα μάτια) είχε σαν αποτέλεσμα την μείωση του αριθμού των νευρικών κυττάρων που ήταν υπεύθυνα για το συγκεκριμένο μάτι (Rosenzweig and Bennett, 1996). Το 1993ο Pascual-Leone και οι συνεργάτες του βρήκαν ότι η περιοχή του εγκεφάλου που ήταν υπεύθυνη για τον δείκτη του δεξιού χεριού σε αναγνώστες της γραφής Braille ήταν πιο αναπτυγμένη σε βάρος των γειτονικών περιοχών, αντίθετα με ο,τι συνέβαινε σε άλλους τυφλούς που δεν γνώριζαν την γλώσσα αυτή. Παρόμοια αυξημένη εγκεφαλική συνδρομή έχει φανεί να υπάρχει για τα δάχτυλα του αριστερού χεριού ανθρώπων που παίζουν κιθάρα (Elbert et al., 1995). Παραπλήσια ευρήματα έχουν αναφερθεί και από άλλους ερευνητές (Kleim et al., 2002, Pascual-Leone et al., 1994). Τα αποτελέσματα μάλιστα δείχνουν πως όταν κάποιος μάθει μια νέα κινητική ακολουθία ή εκπαιδευτεί σε μια νέα δραστηριότητα, οι αλλαγές στην δομή του εγκεφάλου παραμένουν για μεγάλο χρονικό διάστημα (Nudo et al., 1996), κάτι που ίσως εξηγεί κάποια από τα ευρήματα ερευνών που αφορούν την χαρτογράφηση του εγκεφάλου έπειτα από εφαρμογή της θεραπείας Constraint-Induced Movement Therapy (CIMT) σε ενήλικες ή παιδιά με ημιπληγία (Kopp et al., 1999, Liepert et al., 2000, Schaechter et al., 2002).

Αλλαγές στην δομική συγκρότηση του εγκεφάλου δεν έχουν διαπιστωθεί σε περίπτωση απλής επανάληψης μιας κινητικής ακολουθίας αλλά μόνο όταν πρόκειται για συμμετοχή σε λειτουργική δραστηριότητα και εκμάθηση κάποιας νέας δεξιότητας (Kleim et al., 1998, Plautz et al., 2000, Rosenzweig and Bennett, 1996). Ενδεικτικά αναφέρεται μία μελέτη (Classen et al., 1998)η οποία κατέληξε ότι οι συνεχείς, επαναλαμβανόμενες, απλές κινήσεις του αντίχειρα είχαν σαν αποτέλεσμα δομικές αλλαγές στο εγκέφαλο, οι οποίες όμως διατηρήθηκαν μόνο για λίγα λεπτά της ώρας πριν υπάρξει παλινδρόμηση στην άρχικη κατάσταση. Αντίθετα, η απόκτηση νέων δεξιοτήτων μέσα από την εξάσκηση λειτουργικών δραστηριοτήτων μπορεί πραγματικά να ενεργοποιήσει την πλαστικότητα του ΚΝΣ. Χαρακτηριστική είναι η έρευνα του Plautz και των συνεργατών του (2000), στην οποία 7 πρωτεύοντα θηλαστικά εκπαιδεύτηκαν ώστε να συλλαμβάνουν την τροφή τους μέσα από μία μεγάλη θήκη, χωρίς να απαιτείται εξάσκηση σε κάτι νέο ή κάποια καινούρια δεξιότητα. Η κινητική συμπεριφορά των πρωτευόντων ήταν εξ’αρχής επιτυχής, στερεότυπη και σταθερή και χωρίς να συνοδεύεται από αλλαγές στην εγκεφαλική δομή. Αντίθετα, όταν τα πρωτεύοντα χρειάστηκε να μαζέψουν την τροφή τους από μία μικρή θήκη, που απαιτούσε την συγχρονισμένη κίνηση χεριού-δακτύλων και την εξάσκηση προκειμένου η ενέργεια να είναι αποτελεσματική, τα αποτελέσματα της χαρτογράφησης του εγκεφάλου έδειξαν σαφείς αλλαγές, οι οποίες μάλιστα ήταν διαφορετικές ανάλογα με τις κινητικές ακολουθίες στις οποίες εκπαιδεύονταν και τα μέρη του άνω άκρου που χρειαζόταν να χρησιμοποιηθούν περισσότερο (Nudo et al., 1996). Τα ευρήματα αυτά επιβεβαιώθηκαν αργότερα και από άλλες μελέτες (Kleim et al., 2002) και αποτελούν σημαντική συνεισφορά πληροφοριών για τους θεραπευτές που καλούνται να αναπτύξουν ή να εφαρμόσουν νέες θεραπευτικές μεθόδους. Τα αποτελέσματα αυτά οδηγούν στο συμπέρασμα ότι η στείρα επανάληψη κινήσεων χωρίς λειτουργικό περιεχόμενο και χωρίς την απόκτηση νέων δεξιοτήτων δεν οδηγεί σε εγκεφαλική αναδόμηση και άρα δεν αξιοποιεί την πλαστικότητα του νευρικού συστήματος.

Το σύνολο των παραπάνω και άλλων μελετών γύρω από το είδος της άσκησης που ενεργοποιεί την πλαστικότητα του εγκεφάλου αποτέλεσαν τη βάση για την δημιούργια νέων θεραπευτικών προσεγγίσεων που χρησιμοποιούν ως πρωταρχικό τους παράγοντα την εντατική εξάσκηση σε λειτουργικές κινήσεις και δραστηριότητες. Μία από αυτές τις πολλά υποσχόμενες προσεγγίσεις είναι το Constraint-Induced Movement Therapy ή CIT ή CIMT, όπως αναφέρεται συχνά σε συντόμευση. Οι ποικίλες μελέτες που έχουν πραγματοποιηθεί έως σήμερα τόσο σε ενήλικες (Wolf et al., 2008, Tarkka et al., 2005, Winstein et al., 2003, Wolf et al., 2006)όσο και σε παιδιά (Eliasson et al., 2003, Dickerson & Brown 2007) παρουσιάζουν ευρύματα που αφορούν τόσο την βελτίωση της λειτουργικότητας του ημιπληγικού χεριού (Taub et al, 2004, DeLuca et al, 2006)μετά την θεραπεία όσο και ενδείξεις αναδόμησης του εγκεφάλου (Szaflarski et al 2006, Liepert, 2006), ενεργοποίησης δηλαδή της πλαστικότητας που διαθέτει.

Δρ. Παυλίνα Ψυχούλη,

Παιδιατρική Εργοθεραπεύτρια

Για περισσότερες πληροφορίες απευθυνθείτε:

Κίνητρο και Κίνηση
Λειτουργική θεραπεία παιδιού

τηλ: 211 4112610 
kinitrokaikinisi@gmail.com
www.kinitrokaikinisi.gr
Οδος πεντέλης 67, Μαρούσι, 15126

ΑΝΑΦΟΡΕΣ

CLASSEN, J., LIEPERT, J., WISE, S. P., HALLETT, M. & COHEN, L. G. (1998) Rapid plasticity of human cortical movement representation induced by practice. J Neurophysiol, 79, 1117-23.

DELUCA, S. C., ECHOLS, K., LAW, C. R. & RAMEY, S. L. (2006) Intensive pediatric constraint-induced therapy for children with cerebral palsy: randomized, controlled, crossover trial. J Child Neurol, 21, 931-8.

DICKERSON, A. E. & BROWN, L. E. (2007) Pediatric constraint-induced movement therapy in a young child with minimal active arm movement. Am J Occup Ther, 61, 563-73.

ELBERT, T., PANTEV, C., WIENBRUCH, C., ROCKSTROH, B. & TAUB, E. (1995) Increased cortical representation of the fingers of the left hand in string players. Science, 270, 305-7.

ELIASSON, A. C., BONNIER, B. & KRUMLINDE-SUNDHOLM, L. (2003) 'Clinical experience of constraint induced movement therapy in adolescents with hemiplegic cerebral palsy--a day camp model'. Dev Med Child Neurol, 45, 357-9.

FLOYER-LEA, A. & MATTHEWS, P. M. (2004) Changing brain networks for visuomotor control with increased movement automaticity. J Neurophysiol, 92, 2405-12.

HADDERS-ALGRA, M. (2000) The neuronal group selection theory: promising principles for understanding and treating developmental motor disorders. Dev Med Child Neurol, 42, 707-15.

HADDERS-ALGRA, M. (2001) Early brain damage and the development of motor behavior in children: clues for therapeutic intervention? Neural Plast, 8, 31-49.

KLEIM, J. A., BARBAY, S., COOPER, N. R., HOGG, T. M., REIDEL, C. N., REMPLE, M. S. & NUDO, R. J. (2002) Motor learning-dependent synaptogenesis is localized to functionally reorganized motor cortex. Neurobiol Learn Mem, 77, 63-77.

KOPP, B., KUNKEL, A., MUHLNICKEL, W., VILLRINGER, K., TAUB, E. & FLOR, H. (1999) Plasticity in the motor system related to therapy-induced improvement of movement after stroke. Neuroreport, 10, 807-810.

LAW, M., DARRAH, J., POLLOCK, N., ROSENBAUM, P., RUSSELL, D., WALTER, S. D., PETRENCHIK, T., WILSON, B. & WRIGHT, V. (2007) Focus on Function - a randomized controlled trial comparing two rehabilitation interventions for young children with cerebral palsy. BMC Pediatr, 7, 31.

LEONARD, C. (1998) The neuroscience of human movement, St.Louis, Mosby-Year Book Inc.

LIEPERT, J. (2006) Motor cortex excitability in stroke before and after constraint-induced movement therapy. Cogn Behav Neurol, 19, 41-7.

LIEPERT, J., BAUDER, H., WOLFGANG, H. R., MILTNER, W. H., TAUB, E. & WEILLER, C. (2000) Treatment-induced cortical reorganization after stroke in humans. Stroke, 31, 1210-6.

MASTOS, M., MILLER, K., ELIASSON, A. C. & IMMS, C. (2007) Goal-directed training: linking theories of treatment to clinical practice for improved functional activities in daily life. Clin Rehabil, 21, 47-55.

NUDO, R. J. & MILLIKEN, G. W. (1996) Reorganization of movement representations in primary motor cortex following focal ischemic infarcts in adult squirrel monkeys. J Neurophysiol, 75, 2144-9.

NUDO, R. J. (1999) Recovery after damage to motor cortical areas. Curr Opin Neurobiol, 9, 740-7.

NUDO, R. J. (2003) Adaptive plasticity in motor cortex: implications for rehabilitation after brain injury. J Rehabil Med, 7-10.

NUDO, R. J., PLAUTZ, E. J. & FROST, S. B. (2001) Role of adaptive plasticity in recovery of function after damage to motor cortex. Muscle Nerve, 24, 1000-19.

PASCUAL-LEONE, A., CAMMAROTA, A., WASSERMANN, E. M., BRASIL-NETO, J. P., COHEN, L. G. & HALLETT, M. (1993) Modulation of motor cortical outputs to the reading hand of braille readers. Ann Neurol, 34, 33-7.

PASCUAL-LEONE, A., GRAFMAN, J. & HALLETT, M. (1994) Modulation of cortical motor output maps during development of implicit and explicit knowledge. Science, 263, 1287-9.

PLAUTZ, E. J., MILLIKEN, G. W. & NUDO, R. J. (2000) Effects of repetitive motor training on movement representations in adult squirrel monkeys: role of use versus learning. Neurobiol Learn Mem, 74, 27-55.

ROSENZWEIG, M. R. & BENNETT, E. L. (1996) Psychobiology of plasticity: effects of training and experience on brain and behavior. Behav Brain Res, 78, 57-65.

SCHAECHTER, J. D., KRAFT, E., HILLIARD, T. S., DIJKHUIZEN, R. M., BENNER, T., FINKLESTEIN, S. P., ROSEN, B. R. & CRAMER, S. C. (2002) Motor recovery and cortical reorganization after constraint-induced movement therapy in stroke patients: a preliminary study. Neurorehabil Neural Repair, 16, 326-38.

SCHMIDT, R. & LEE, T. (1999) Motor control and learning: A behavioural emphasis, New York, Human Kinematics.

SPORNS, O. & EDELMAN, G. M. (1993) Solving Bernstein's problem: a proposal for the development of coordinated movement by selection. Child Development, 64, 960-981.

SUGDEN, D. (2007) Current approaches to intervention in children with developmental coordination disorder. Dev Med Child Neurol, 49, 467-71.

SZAFLARSKI, J. P., PAGE, S. J., KISSELA, B. M., LEE, J. H., LEVINE, P. & STRAKOWSKI, S. M. (2006) Cortical reorganization following modified constraint-induced movement therapy: a study of 4 patients with chronic stroke. Arch Phys Med Rehabil, 87, 1052-8.

TARKKA, I. M., PITKANEN, K. & SIVENIUS, J. (2005) Paretic hand rehabilitation with constraint-induced movement therapy after stroke. Am J Phys Med Rehabil, 84, 501-5.

TAUB, E., RAMEY, S. L., DELUCA, S. & ECHOLS, K. (2004) Efficacy of constraint-induced movement therapy for children with cerebral palsy with asymmetric motor impairment. Pediatrics, 113, 305-12.

THELEN, E. (1995) Motor development. A new synthesis. Am Psychol, 50, 79-95.

WINSTEIN, C. J., MILLER, J. P., BLANTON, S., TAUB, E., USWATTE, G., MORRIS, D., NICHOLS, D. & WOLF, S. (2003) Methods for a multisite randomized trial to investigate the effect of constraint-induced movement therapy in improving upper extremity function among adults recovering from a cerebrovascular stroke. Neurorehabil Neural Repair, 17, 137-52.

WOLF, S. L., WINSTEIN, C. J., MILLER, J. P., TAUB, E., USWATTE, G., MORRIS, D., GIULIANI, C., LIGHT, K. E. & NICHOLS-LARSEN, D. (2006) Effect of constraint-induced movement therapy on upper extremity function 3 to 9 months after stroke: the EXCITE randomized clinical trial. JAMA, 296, 2095-104.

WOLF, S. L., WINSTEIN, C. J., MILLER, J. P., THOMPSON, P. A., TAUB, E., USWATTE, G., MORRIS, D., BLANTON, S., NICHOLS-LARSEN, D. & CLARK, P. C. (2008) Retention of upper limb function in stroke survivors who have received constraint-induced movement therapy: the EXCITE randomised trial. Lancet Neurol, 7, 33-40.